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【参加者氏名(必須)】

【氏名ふりがな (必須)】

【学校名 (必須)】

【学年 (必須)】
 5年生 6年生

【性別 (必須)】
 男子 女子

【生年月日 (必須)】
（西暦）年月日

【保護者氏名 (必須)】

【保護者氏名ふりがな (必須)】

【長袖Tシャツ希望サイズ (必須)】
 こども用140cm こども用150cm 大人用SS(160cm相当) 大人S 大人M
※キャンプの期間、毎日着用する長袖Tシャツです。事前説明会にてお配りします。

【ご住所 (必須)】
〒
ご住所

【電話番号(必須)】
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【メールアドレス (必須)】(パソコンもしくは携帯メール)
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【本募集を知ったきっかけ】
 知人の紹介 メールニュース エコチル facebook WEBサイト その他
WEBサイト名：
その他：

【農業体験の有無】
 農業体験がある 農業はほとんどやったことがない

【「農業体験がある」とお答えになった方は、以下のご質問にお答えください】(複数選択可)
 自分で野菜やお米を育てたことがある
 園芸や自家菜園の手伝いをしたことがある
 農業教室に参加したことがある
・その他の農業体験

【自由記入欄】 *健康状態・アレルギーなど含む

【参加するお子さまの写真(必須)】
お子様の雰囲気が分かるお写真を添付してください。
ファイルはjpg、ファイルサイズは5MBまででお願い致します。

クボタ地球小屋への応募は、「参加者アンケート」のご提出をもって完了となります。以下のURLよりダウンロードの上、別途ご提出ください。
参加者アンケートのダウンロードはこちら
（ご応募確認メールにも同じダウンロードリンクがございます）