クボタeプロジェクト『地球小屋2018』 参加申込フォーム

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【参加者氏名(必須)】

【氏名ふりがな (必須)】

【学校名 (必須)】

【学年 (必須)】
 5年生 6年生

【性別 (必須)】
 男子 女子

【生年月日 (必須)】
(西暦)

【保護者氏名 (必須)】

【保護者氏名ふりがな (必須)】

【長袖Tシャツ希望サイズ (必須)】
 こども用140cm こども用150cm 大人用SS(160cm相当) 大人S 大人M
※キャンプの期間、毎日着用する長袖Tシャツです。事前説明会にてお配りします。

【ご住所 (必須)】

ご住所

【電話番号(必須)】
携帯電話
固定電話

【メールアドレス (必須)】(パソコンもしくは携帯メール)
メールアドレス1
メールアドレス2

【本募集を知ったきっかけ】
 知人の紹介 メールニュース エコチル facebook WEBサイト その他
WEBサイト名:
その他:

【農業体験の有無】
 農業体験がある 農業はほとんどやったことがない

【「農業体験がある」とお答えになった方は、以下のご質問にお答えください】(複数選択可)
 自分で野菜やお米を育てたことがある
 園芸や自家菜園の手伝いをしたことがある
 農業教室に参加したことがある
・その他の農業体験

【自由記入欄】 *健康状態・アレルギーなど含む

【参加するお子さまの写真(必須)】
お子様の雰囲気が分かるお写真を添付してください。
ファイルはjpg、ファイルサイズは5MBまででお願い致します。

クボタ地球小屋への応募は、「参加者アンケート」のご提出をもって完了となります。以下のURLよりダウンロードの上、別途ご提出ください。
参加者アンケートのダウンロードはこちら
(ご応募確認メールにも同じダウンロードリンクがございます)